A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte decidiu que uma operadora de plano de saúde praticou abusividade ao negar tratamento multidisciplinar a um paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. A decisão, publicada nesta semana, determinou que a empresa autorize e custeie as terapias prescritas e reembolse integralmente as despesas já realizadas.
O julgamento negou o recurso da operadora e reconheceu que o tratamento deveria ser oferecido no município de residência do paciente. A Justiça também retirou a limitação do reembolso, fixando a devolução integral do valor pago, no total de R$ 8.160, corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do pagamento e acrescido de juros de mora pela taxa Selic.
A relatora, juíza convocada Érika de Paiva Duarte, afirmou que a relação entre as partes é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, que obriga os planos de saúde a fornecer todos os tratamentos prescritos pelo médico assistente, sem restrição de terapias, especialmente no caso de pacientes com autismo.
O colegiado destacou que o Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a falta de serviços adequados no município ou em cidades vizinhas.
A decisão determinou que o plano de saúde custeie os seguintes atendimentos, de forma integral e por profissionais habilitados: psicologia com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 15 horas semanais; fonoaudiologia especializada em linguagem, três sessões semanais; e terapia ocupacional com integração sensorial, duas sessões por semana.
Caso não haja profissionais credenciados na cidade, a empresa deverá arcar com o tratamento conforme as prescrições médicas e reembolsar os valores pagos pelo beneficiário, utilizando como referência os preços praticados em sua própria rede.
Para mais informações, os consumidores podem consultar o processo junto ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte ou buscar orientação com órgãos de defesa do consumidor.
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